Traitement chirurgical de l’hallux valgus

L’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil est source de nombreuses pathologies douloureuses de l’avant-pied de par sa mobilité et de par les contraintes qu’elle supporte à la marche et lors du chaussage. Elle est formée par la tête sphérique du 1er métatarsien et la base concave de la 1ère phalange. Elle est entourée d’une capsule et de tendons dont l’atteinte concomitante participe à la pathologie articulaire.

Qu’est-ce qu’un hallux valgus?

L’hallux valgus est la déformation la plus fréquente de l’avant-pied. 
Il comprend : une déviation en dehors du gros orteil, une déviation en dedans du 1er métatarsien et une exostose (bosse) sur la face médiale responsable d’une bursite douloureuse par frottement dans la chaussure (oignon dans le jargon populaire). Cette déformation isolée du gros orteil si elle évolue et s’accentue peut entraîner des déformations sur les orteils latéraux.

Il existe un certain nombre de facteurs prédisposant :

• Un terrain familial héréditaire.

• Le sexe : pathologie plus fréquente chez les femmes.

• La présence d’un pied Égyptien : excès de longueur de la 1ère

• Le chaussage : chaussures pointues et talons hauts.

Pourquoi une intervention ?

Une fois la déformation acquise du gros orteil, celle-ci ne disparaît plus et son évolution se fait inexorablement vers l’aggravation progressive. Il n’y a malheureusement pas de moyens fiables non chirurgicaux pour traiter de façon durable cette déformation. Les orthèses et les semelles peuvent être utilisées au début pour retarder l’évolution.

La décision opératoire repose donc sur plusieurs critères dont l’évaluation personnelle par le patient est primordiale :

• La tolérance de la douleur

• La tolérance au chaussage

En résumé c’est lorsque le patient à trop mal à son gros orteil, qu’il ne peut plus se chausser comme il le désire. Quoiqu’il en soit les résultats de la chirurgie sont meilleurs si la déformation est modérée et si le traitement ne porte que sur le gros orteil ; Il convient donc de ne pas trop tarder et d’éviter la décompensation de la déformation.

Le traitement chirurgical

Les techniques chirurgicales sont nombreuses et dépendent de plusieurs critères qui comprennent les déformations osseuses mais aussi la forme précise des différents segments osseux et les angles entre les différentes parties de l’avant-pied.

Au final, ce sont les techniques comprenant des ostéotomies qui apportent les meilleurs résultats en termes de correction et de fiabilité dans le temps.

L’intervention la plus fréquemment réalisée est l’association d’une ostéotomie en chevron du 1er métatarsien pour corriger son axe et effacer la bosse interne (oignon) et d’une ostéotomie de la base de la 1ère phalange pour réaxer le gros orteil.

Des gestes associés sont nécessaires en fonction de la déformation :

• Une exostosectomie : rabotage de la partie médiale de la tête métatarsienne.

• Un allongement du tendon extenseur du gros orteil.

• Une plastie capsulaire réaxatrice.

• Une correction des déformations des orteils adjacents.

LES OSTÉOTOMIES SERONT SYSTÉMATIQUEMENT FIXÉES PAR DES VIS ENFOUIES DANS L’OS (QUI PEUVENT ÊTRE CONSERVÉES).

Cette intervention chirurgicale se fait sous anesthésie locorégionale localisée uniquement au pied et à la cheville.

L’intervention dure en moyenne 20 minutes.

Les suites opératoires :

L’hospitalisation se déroule en ambulatoire.

Des pansements et surtout un contrôle strict des phénomènes algiques sont réalisés par une infirmière à domicile trois fois par jour.

La marche peut être réalisée d’emblée par l’intermédiaire d’une chaussure orthopédique (chaussure Podalux) à conserver durant quatre semaines.

Des pansements sont à faire tous les deux jours par une infirmière à domicile dès votre retour Le traitement antalgique et anti-inflammatoire doit être scrupuleusement suivi.

Il est recommandé de surélever régulièrement le pied pour favoriser la fonte de l’œdème.

La reprise de l’appui au niveau de la zone opérée se fait à la 4ème semaine grâce à un chaussage conventionnel adapté.

Le chaussage habituel est retrouvé en deux à trois mois selon la complexité des gestes effectués.

Des séances de rééducation avec massages et drainages lymphatiques peuvent être utiles à partir de la 4ème semaine.

Un suivi avec des radiographies de contrôle est obligatoire dès la fin de la 4ème semaine avec le Docteur Matthieu TURCAT.

L’arrêt de travail est de deux mois environ à moduler en fonctions de vos activités professionnelles.

Quelles sont les complications ?

Les complications suite à la chirurgie de l’hallux valgus sont peu fréquentes et conduisent exceptionnellement à une reprise chirurgicale ; toutefois elles doivent être mentionnées pour que vous puissiez les connaître afin de les appréhender le mieux possible si elles surviennent.

L’œdème :

Il est constant et sa présence est normale durant les six semaines post opératoires. Parfois, un gonflement de l’avant-pied peut persister plus longtemps et nécessiter des massages drainants.

L’infection :

C’est une complication très rare qui nécessite si elle survient un drainage chirurgical ainsi que la prise d’une antibiothérapie au long cours. Un suivi dans le service des maladies infectieuses du CH sera obligatoire.

La raideur articulaire :

La raideur de l’articulation métatarso-phalangienne est normale durant les premiers mois ; toutefois celle-ci peut se prolonger dans le cas d’une capsulite. Le recours à des soins de physiothérapie peut être nécessaire.

L’algodystrophie :

Ce syndrome entraînant douleurs, raideur et décalcification peut se voir dans toute chirurgie de l’avant-pied. Un traitement par calcium injectable sera nécessaire. L’évolution se fait toujours vers la guérison mais celle-ci peut demander plusieurs mois d’évolution.

Les troubles de la sensibilité du gros orteil :

C’est une complication rare qui est généralement due à l’œdème post opératoire. La récupération se fait progressivement en plusieurs semaines.

Les désunions cicatricielles :

 Elles surviennent parfois sur une partie de la cicatrice. Pour les éviter, il est impératif de ne pas retirer les points avant 21 jours et d’évaluer l’état de la cicatrisation avant de les enlever. En cas de doute chez l’infirmière, une consultation avec le Docteur Matthieu TURCAT est plus prudente.

Les douleurs résiduelles :

Elles sont présentes surtout s’il existe une arthrose métatarso-phalangienne ou des os sésamoïdes (petits os situés sous la tête du métatarsien).

Les risques énumérés ci-dessus ne constituent pas une liste parfaitement exhaustive. Le Docteur Matthieu TURCAT vous donnera toutes les explications complémentaires nécessaires et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier.

Les résultats attendus de votre opération

L’avènement des techniques d’ostéotomie et l’utilisation d’un matériel d’ostéosynthèse par vis intra osseuses enfouies a considérablement fait évoluer la chirurgie de l’hallux valgus qui est devenue simple et fiable. Il en va de même avec les techniques d’anesthésie et de maîtrise de la douleur qui permettent une indolence rapide.

Traitement chirurgical de l’orteil en griffe

L’apparition des orteils en griffe peut être isolée ou associée à un hallux valgus. Au début réductible, les griffes deviennent ensuite fixées à cause d’une rétraction des tendons fléchisseurs et extenseurs entraînant un conflit avec la chaussure. Ils deviennent ainsi douloureux.

Qu’est-ce qu’une intervention ?

Lorsque les griffes deviennent fixées, celles-ci deviennent douloureuses à cause du conflit avec la chaussure entraînant un durillon et un érythème sur la face dorsale de l’inter-phalangienne proximale.

Le but de l’intervention est de redresser l’orteil, de la fixer en position droite de manière à empêcher la récidive.

Le traitement chirurgical

Le traitement chirurgical consiste dans un premier temps à réaliser une ténotomie (section) des tendons fléchisseurs et extenseurs pour corriger la déformation fixée. Cette section tendineuse se réalise par deux petits trous sur les faces supérieure et inférieure de l’orteil.

Il convient de réaliser une arthrodèse de l’orteil afin de la bloquer en position allongée et éviter la récidive. Pour réaliser celle-ci, le Docteur Matthieu TURCAT réalise une courte incision dorsale centrée sur l’inter-phalangienne proximale puis il résèque le cartilage de la tête de la première phalange, de la base de la deuxième phalange. Les deux phalanges sont fixées l’une à l’autre par une broche à garder durant un mois le temps que les deux phalanges se soudes. Cette broche est laissée à l’air.

A l’issue de l’intervention, le Docteur Matthieu TURCAT réalise un pansement.

Cette intervention se déroule en général sous anesthésie locorégionale mais elle peut parfois être réalisée sous anesthésie générale lorsque les deux pieds sont concernés.

Les suites opératoires :

L’hospitalisation se déroule en ambulatoire. La sortie est donc autorisée le soir même.

Des pansements sont à faire réaliser par une infirmière à domicile tous les deux ou trois jours pendant un mois.

La marche est autorisée d’emblée sous couvert de la chaussure post opératoire pendant quatre semaines.

La broche sera retirée par le Docteur Matthieu TURCAT au bout d’un mois en consultation de contrôle. Une fois la broche retirée, le patient peut se chausser avec une chaussure classique.

Quelles sont les évolutions naturelles et les complications ?

• L’orteil opéré peut rester gonflé durant de nombreuses semaines.

• Cet orteil va rester « raide » de manière volontaire afin d’éviter la récidive de la griffe.

• L’infection est une complication rare qui nécessite si elle survient un drainage chirurgical ainsi que la prise d’une antibiothérapie au long court. Un suivi dans le service des maladies infectieuses du CH sera obligatoire.

• La désunion cicatricielle survient parfois sur une partie de la cicatrice. Pour l’éviter, il est impératif de ne pas retirer les points avant 21 jours et d’évaluer l’état de la cicatrisation avant de les enlever. En cas de doute chez l’infirmière, une consultation avec le Docteur Matthieu TURCAT est plus prudente.

• Le trouble de la sensibilité de l’orteil

• La proximité des pédicules nerveux latéraux avec l’articulation de la résection du cartilage. Ces pédicules nerveux peuvent être lésés entraînant une perte de sensibilité transitoire ou définitive qui est sans conséquence.

• Certains patients présentent des douleurs résiduelles souvent liées à l’œdème de l’orteil. Ces douleurs disparaissent lorsque l’œdème diminue mais parfois la douleur persiste sans qu’il existe de cause bien définie.

Les risques énumérés ci-dessus ne constituent pas une liste parfaitement exhaustive. Le Docteur Matthieu TURCAT vous donnera toutes les explications complémentaires nécessaires et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier.

Les résultats attendus de votre opération

Les résultats de l’intervention sont bons puisque la griffe est corrigée dans tous les cas entraînant une disparition du conflit avec la chaussure ce qui entraîne une satisfaction des patients quasi-systématique.

Traitement chirurgical du Névrome de Morton

De nombreux patients signalent des douleurs de l’avant-pied avec des causes diverses et variées ; l’une d’entre elles est la présence d’une tuméfaction bénigne du nerf inter-métatarsien provoquant des douleurs sous la plante du pied irradiant dans deux orteils contigus.

Qu’est-ce que le Névrome de Morton ?

Il s’agit de la présence d’un épaississement du nerf inter-métatarsien entraînant la présence d’une tumeur bénigne avant la bifurcation digitale. Le nerf augmenté de volume prend plus de place à ce niveau et se retrouve coincé entre les deux métatarsiens entre le ligament métatarsien en haut et la plante du pied en bas, ce qui entraîné une douleur lors de l’appui et lors de la pression latérale sur les orteils. Cette douleur irradie dans deux orteils contigus à titre de brûlure ou décharge électrique.

Le traitement :

Dans un premier temps, il est possible de réaliser des infiltrations d’anti-inflammatoire ou d’anesthésique local pour diminuer l’inflammation et l’œdème autour du nerf afin de l’endormir. L’effet est rarement définitif.

Si les douleurs persistent, une intervention est nécessaire.

Principe de l’intervention :

Il est réalisé une incision entre les deux métatarsiens, une section du ligament inter-métatarsien qui permet de repérer la tuméfaction du nerf. Cette tuméfaction est réséquée. Le nerf est thermo-coagulé en amont et en aval de la tuméfaction pour limiter le risque de douleur résiduelle.

L’intervention dure environ 15 minutes sous garrot. Un pansement est réalisé en fin d’intervention.

Les suites opératoires :

L’hospitalisation étant en ambulatoire, le patient peut retourner à son domicile le soir même et remarche tout de suite sous couvert d’une chaussure post opératoire.

Des pansements de propreté sont à réaliser par l’infirmière à domicile tous les deux jours jusqu’à cicatrisation complète et ablation des fils au 21ème jour post opératoire.

Le patient bénéficie d’un traitement antalgique et d’un traitement anti-inflammatoire.

L’appui se fait progressivement en fonction de la douleur et que le « rechaussage » avec des chaussures standards.

Le secrétariat vous fixera le rendez-vous pour la consultation de contrôle avec le Docteur Matthieu TURCAT. Celle-ci se déroulera un mois après l’intervention.

Les complications :

Elles peuvent être liées à la résection nerveuse. En effet, le patient est prévenu d’un risque d’hypoesthésie ou d’anesthésie des orteils concernés lié à la section du nerf pour éliminer le névrome. Ces troubles de la sensibilité sont sans conséquence.

Elles peuvent être liées à la chirurgie. L’œdème est inconstant et dure en général un mois et nécessite la prise d’un traitement anti-inflammatoire. Des consignes de surélévation du membre inférieur sont données au patient. Lorsque la cicatrisation est atteinte, il est possible de réaliser des massages.

Quelles sont les évolutions naturelles et les complications ?

• L’infection est une complication rare qui nécessite si elle survient un drainage chirurgical ainsi que la prise d’une antibiothérapie au long court. Un suivi dans le service des maladies infectieuses du CH sera obligatoire.

• La désunion cicatricielle survient parfois sur une partie de la cicatrice. Pour l’éviter, il est impératif de ne pas retirer les points avant 21 jours et d’évaluer l’état de la cicatrisation avant de les enlever. En cas de doute chez l’infirmière, une consultation avec le Docteur Matthieu TURCAT est plus prudente.

• Les douleurs résiduellessont présentes surtout s’il existe une arthrose métatarso-phalangienne ou des os sésamoïdes (petits os situés sous la tête du métatarsien).

Les risques énumérés ci-dessus ne constituent pas une liste parfaitement exhaustive. Le Docteur Matthieu TURCAT vous donnera toutes les explications complémentaires nécessaires et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier.

Les résultats attendus de votre opération

La disparition de la douleur liée au névrome est rapide. Parfois, le patient ressent une sensation de coussinet pendant un mois sur la face inférieure du pied le temps que l’œdème disparaisse. Il n’y a aucun risque de récidive des douleurs car le nerf a été retiré en entier. En général, l’intervention donne entière satisfaction au patient.