La chirurgie des lésions méniscales

Les lésions des ménisques sont fréquentes et touchent l’ensemble de la population. Elles peuvent être traumatiques et/ou dégénératives. Elles provoquent des douleurs, des blocages et des épanchements articulaires. Leur traitement est simple. Il consiste, dans un premier temps, en des infiltrations d’acide hyaluronique.

En cas d’inefficacité des infiltrations, le geste chirurgical s’avère nécessaire. Le Docteur Matthieu TURCAT réalisera une résection ou une suture réalisée sous anesthésie locale articulaire et en chirurgie ambulatoire. Le traitement arthroscopique permet un retour très rapide aux activités.

Qu’est ce qu’une lésion méniscale ?

Il existe, dans le genou, deux ménisques l’un du côté intérieur (le ménisque interne), l’autre du côté extérieur (le ménisque externe). Ces ménisques sont des fibrocartilages en forme de croissant intercalés entre fémur et tibia. Ils ont un rôle de cales stabilisatrices faisant fonction d’amortisseurs du genou et augmentent aussi de façon harmonieuse la surface de contact articulaire.

Ménisque lésé                     Exérèse de la lésion méniscale                Ménisque sain

Ces lésions méniscales sont de deux types :

• Dégénératives c’est-à-dire liées à l’usure et au vieillissement du genou.

• Traumatiques c’est-à-dire faisant suite à une entorse ou à une flexion forcée du genou. Elles atteignent plus souvent le ménisque interne que le ménisque externe. On les distingue en fonction de leur localisation (corne antérieure, partie moyenne, corne postérieure) et en fonction de leur type (fissure longitudinale verticale ou oblique, radiaire ou horizontale).

Lorsque ces fissures s’agrandissent, elles définissent des languettes ou des anses de seau. Ces lésions plus importantes se luxent dans le genou et sont à l’origine, en plus des douleurs, de sensation de corps étrangers mobiles à l’intérieur du genou ou de blocages temporaires ou permanents de l’articulation.

En plus de ces lésions méniscales, il existe deux autres pathologies distinctes de l’appareil méniscal qui sont : Les malformations et les kystes méniscaux.

Les malformations sont rares et se situent quasi exclusivement sur le ménisque externe. Il s’agit de mégacorne antérieure ou postérieure ou de ménisque discoïde. Ces malformations sont parfois asymptomatiques et il ne faut alors pas les opérer. Parfois, elles sont à l’origine de douleurs et il est alors réalisé des méniscoplasties sous arthroscopie.

Les kystes méniscaux sont parfois présents en association avec une lésion méniscale. Ils surviennent plus souvent sur le ménisque externe que sur le ménisque interne. Ils sont souvent traités sous arthroscopie lors de la régularisation méniscale. Un agrandissement de leur orifice articulaire est réalisé pour que le kyste puisse se drainer.

Pourquoi une intervention ?

La déchirure d’un ménisque est douloureuse et est parfois à l’origine de blocages du genou. Quand cela est nécessaire elle se traite soit par résection de la zone déchirée, soit par réparation par suture. Cette chirurgie est pratiquée sous arthroscopie.

Elle est nécessaire pour traiter la lésion méniscale et éviter la douleur et les blocages. Elle est également nécessaire pour traiter les conséquences possibles de cette lésion méniscale qui sont :

• L’extension de la lésion et donc une dégradation plus importante de l’appareil méniscal. La chirurgie conservatrice devient moins évidente et  la résection méniscale plus importante.

• L’apparition de lésions cartilagineuses en regard de la lésion méniscale. Elles sont généralement dues aux luxations répétées de la languette méniscale. Elles sont irréversibles.

• L’apparition d’un kyste poplité en raison des épanchements récidivants de liquide synovial et de l’état inflammatoire chronique du genou.

• Mais il ne faut pas opérer toutes les lésions. En cas de fissure horizontale, le cartilage n’est pas mis en péril par le mouvement des languettes. Le ménisque ayant un rôle d’amortisseur, le retirer aurait un rôle néfaste à long terme concernant le cartilage fémoral et tibial qui entre en contact et qui donc s’use plus vite. Il faut s’efforcer de conserver le ménisque à tout prix : « Save the meniscus » disent les anglo-saxons. Pour soulager les douleurs dans ce cas-là, les infiltrations ont leur rôle à jouer.

Quelle thérapeutique ?

Quatre possibilités thérapeutiques s’offrent à nous :

• L’abstention de tout traitement si la lésion est petite et très périphérique ou si elle ne traverse pas totalement le ménisque et quelle survient sur un genou stable, c’est-à-dire sans lésions ligamentaires.

• Les infiltrations pour soulager les douleurs et éviter une résection méniscale en cas de fissure horizontale.

• La régularisation méniscale qui consiste à retirer essentiellement la  lésion méniscale en essayant de conserver le plus de ménisque possible si les infiltrations sont inefficaces.

• La suture méniscale, en cas de fissure verticale, consiste à réparer le ménisque à l’aide d’ancres ou de flèches résorbables. C’est une intervention totalement conservatrice.

Ces interventions sont réalisées sous arthroscopie par deux mini-incisions de moins de 5 mm par lesquelles on introduit une caméra et les instruments qui permettront de traiter la lésion méniscale. L’articulation est ensuite gonflée d’eau ce qui permet de réaliser un lavage constant et de réduire les risques d’infection.

Ces interventions se font en chirurgie ambulatoire.

Les régularisations méniscales :

Il s’agit d’une simple excision de la partie méniscale abîmée.

Cette intervention dure en moyenne 20 minutes.

Elle se fait dans 70% des cas sous anesthésie locorégionale pure parfois une neuroleptanalgésie ou une diazanalgésie complémentaires sont souhaitables. Il s’agit d’une injection intraveineuse de benzodiazépines ou de morphiniques permettant une légère sédation si vous ne tolérez pas l’anesthésie locorégionale.

Aucun garrot à la racine de la cuisse n’est nécessaire.

Les réparations méniscales :

La suture d’une déchirure méniscale est possible si la lésion méniscale siège près de l’insertion périphérique du ménisque et quelle se situe dans le pan vertical longitudinal.

Cette suture se fait selon les mêmes modalités générales que la régularisation méniscale. Techniquement, la mise en place d’une ancre résorbable permet d’amarrer les fils de suture.

La réparation méniscale est surtout indiquée chez les sujets jeunes et chez les sujets ayant présenté une lésion méniscale suite à une rupture du Ligament Croisé Antérieur. La suture méniscale sur genou stabilisé permettra alors une évolution et une cicatrisation favorable dans les meilleures conditions non seulement du ligament croisé mais aussi de l’appareil méniscal.

La rééducation post-opératoire et la reprise des activités

En cas de résection méniscale, la marche avec appui complet est reprise immédiatement. Il n’y a pas de limitation dans les mouvements de flexion-extension du genou.

Une attelle amovible vous sera placée sur le genou en salle d’intervention. Cette attelle a pour but de vous permettre de reprendre la marche avec appui le plus tôt possible, dans les meilleures conditions. Elle sert en fait à pallier les petites déficiences musculaires que vous pouvez avoir suite à la chirurgie. Vous pouvez l’enlever rapidement à partir du troisième jour suite à une résection méniscale. En cas de suture méniscale, le port de l’attelle est conseillé durant trois semaines voire plus si vous avez eu une chirurgie du Ligament Croisé Antérieur.

Une fois l’attelle enlevée, vous pouvez déambuler librement, monter et descendre les escaliers à votre guise à partir du moment où vous ne provoquez pas de douleur au niveau de votre genou.

La reprise précoce des activités physiques modérées est possible mais doit impérativement se faire sans douleur.

Dans le cas contraire, l’activité douloureuse doit immédiatement être stoppée et vous devez contacter le Docteur Matthieu TURCAT.

Des pansements doivent être refaits tous les deux jours à votre domicile par une infirmière diplômée.

Un traitement préventif de la phlébite est à suivre pendant trois semaines. Les injections doivent vous être faites par une infirmière diplômée.

La surveillance du traitement comprend des prises de sang deux fois par semaine pour doser le taux des plaquettes. Vous devez prendre vos dispositions soit avec l’infirmière diplômée soit avec le laboratoire d’analyses pour que cette surveillance obligatoire soit effective.

Un rendez-vous est prévu avec le Docteur Matthieu TURCAT au bout d’un mois. Le secrétariat doit vous l’avoir fixé lors de la consultation précédant l’intervention chirurgicale. Dans le cas contraire, n’hésitez pas à prendre contact avec le secrétariat.

Ce n’est qu’après cette consultation que le Docteur Matthieu TURCAT jugera si vous avez besoin de soins de kinésithérapie. Généralement, des séances de rééducation vous seront prescrites en post opératoire pour pallier à une éventuelle défaillance musculaire transitoire ou une raideur articulaire.

La reprise des activités fonctionnelles normales et non contraignantes peut être envisagée au bout de trois semaines en cas de résection méniscale, au bout de six semaines en cas de suture méniscale isolée et à partir du troisième mois en cas de chirurgie du Ligament Croisé Antérieur.

La reprise du sport doit attendre la sixième semaine pour les résections méniscales. Pour les autres interventions, cette reprise ne peut se faire avant le troisième mois mais tout dépend du sport entrepris et de vos souhaits. La décision doit alors être prise avec le Docteur Matthieu TURCAT qui jugera au cas par cas.

Risques et complications de l’intervention :

En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, notons quelques risques plus spécifiques à cette chirurgie :

• Un hématome peut se développer dans votre genou suite à l’intervention et nécessiter un nouveau lavage arthroscopique.

• Une infection articulaire peut survenir dans les semaines qui suivent le geste arthroscopique. Cette complication reste exceptionnelle en raison du lavage per opératoire. Cependant si un écoulement survient une consultation en urgence avec le Docteur Matthieu TURCAT est souhaitable. Cette infection sera traitée par un nouveau lavage arthroscopique  accompagné d’une antibiothérapie. Le traitement peut dans certains cas être long (plusieurs mois) et se solder par un enraidissement articulaire.

• Une phlébite peut survenir que vous soyez ou non sous traitement anti coagulant. Celle-ci se traduit par une douleur dans le mollet. Le diagnostic et le traitement doivent être réalisés rapidement pour une guérison en quelques semaines généralement sans séquelle.

• Une algodystrophie se traduisant par un enraidissement douloureux. Le diagnostic est fait grâce à la scintigraphie osseuse et le traitement comprend des injections de calcium.

• Une hypoesthésie cutanée antérieure qui se traduit par un changement de la sensibilité de la face antérieure de votre genou (impression cotonneuse au touché). Ce phénomène est généralement résolutif au bout de quelques mois.

• Une chondrolyse exceptionnelle peut survenir lors du traitement de certaines lésions méniscales externes. Une déambulation avec des cannes Anglaises est alors justifié jusqu’à asséchement du genou.

• La survenue d’un kyste poplité douloureux reste exceptionnelle. La symptomatologie disparaît progressivement avec le temps. Certains kystes peuvent persister et devenir gênants ; dans ce cas leur exérèse chirurgicale est souhaitable.

Les risques énumérés ci-dessus sont rares mais ne constituent pas une liste exhaustive. Le Docteur Matthieu TURCAT vous donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.

Quels sont les résultats attendus de votre intervention ?

La diminution des douleurs, des blocages et des épanchements articulaires est très rapide après l’opération en l’absence de complications.

La récupération complète de la mobilité et de la force musculaire survient en général à partir de la troisième semaine.

La marche et les activités physiques sont reprises rapidement et dans les meilleures conditions si l’indication opératoire a été correctement posée.

Ostéotomie tibiale de valgisation

L’arthrose fémoro-tibiale interne débutante du genou chez le sujet de moins de 60 ans est une pathologie qui survient généralement sur un défaut d’axe du membre inférieur (genu varum). Le traitement chirurgical consiste en la réalisation d’une ostéotomie tibiale afin de supprimer cette anomalie en corrigeant l’axe du membre inférieur. La répartition du poids se fera alors en zone non douloureuse. Cette intervention conservatrice permet d’éviter ou de retarder le recours à une prothèse totale de genou.

Le genou est une articulation complexe très mobile dans les trois plans de l’espace. C’est une articulation portante soumise à des contraintes importantes dans la vie quotidienne notamment le poids du corps.

Définition de l’arthrose interne

L’arthrose débutante interne est l’usure du cartilage présent entre le fémur et le tibia de la partie interne du genou. La morphologie du membre inférieur en est souvent la cause principale. Sur une forme en Genu Varum, tout le poids du corps passe par cette partie interne du genou entraînant une usure prématurée du cartilage et du ménisque.

Ces lésions anatomiques vont occasionner des douleurs au niveau du genou ainsi qu’un enraidissement et une difficulté à la marche nécessitant l’utilisation d’anti-inflammatoires et d’anti- douleurs.

Pourquoi une intervention ?

Il y a, au niveau du membre inférieur, un véritable trouble « architectural » de l’axe du genou qui est en Genu Varum. Ce défaut est congénital, osseux et ne se corrigera pas spontanément avec le temps ; bien au contraire, il a tendance à s’aggraver en raison de l’usure interne de l’articulation. L’évolution naturelle se fait vers l’usure complète du cartilage, une gêne de plus en plus importante et une marche de plus en plus difficile avec apparition en plus de lésions ligamentaires aggravant singulièrement la déformation et compliquant donc le traitement chirurgical.

Il faut donc agir rapidement devant un tel tableau clinique afin de pouvoir chez le sujet jeune et actif proposer une intervention conservatrice (non prothétique) dont le but sera de soulager la partie interne du genou des contraintes qui s’exercent à son niveau et de ralentir ainsi l’évolution de l’arthrose en déplaçant l’axe du genou par une ostéotomie correctrice.

C’est l’ostéotomie tibiale de valgisation qui permet de corriger ce trouble architectural et dont le but premier est de rétablir un axe plus physiologique du membre inférieur.

Définition de l’ostéotomie tibiale de valgisation

L’ostéotomie tibiale de valgisation vise à corriger l’axe du membre inférieur. Cette correction est faite par une section partielle du tibia juste en dessous de l’articulation du genou en zone métaphysaire.

On peut réaliser des ostéotomies de soustraction externe (en enlevant un coin osseux externe) ou des ostéotomies d’addition interne (en ajoutant un coin en substitut osseux). Nous avons choisi pour de nombreuses raisons techniques d’avoir recours principalement à la technique des ostéotomies d’addition interne.

Une incision courte est réalisée à la partie interne basse du genou. L’os du tibia est exposé, les tendons, artères et nerfs sont écartés. Une broche visualisant la future section osseuse est placée sous contrôle radiographique.

L’os du tibia est alors partiellement sectionné à la scie, en laissant une partie intacte externe qui va réaliser une charnière osseuse. La correction de l’axe du membre est réalisée en ouvrant la tranche de section jouant ainsi sur l’élasticité de la charnière osseuse externe bien conservée (fig. 1).

La taille de l’ouverture interne est déterminée en fonction de la déformation initiale. Une cale en substitut osseux (fig. 3) est alors introduite dans le foyer d’ostéotomie pour maintenir la correction souhaitée (fig. 4). La taille de cette cale est, bien entendu, déterminée très précisément en fonction la déformation à corriger et grâce à la planification pré-opératoire.

Une plaque (fig. 5) pontant l’ostéotomie est alors fixée au tibia par des vis permettant ainsi le maintien de la correction obtenue et une remise en charge rapide grâce à la solidité du montage. (fig. 7)

Cette intervention qui dure en moyenne 45 minutes. Elle nécessite une hospitalisation d’environ cinq jours. Elle peut être réalisée sous rachi-anesthésie ou bien sous anesthésie générale.

Après l’opération, un pansement stérile est mis en place pendant trois semaines. Une infirmière diplômée doit passer à votre domicile tous les deux jours afin de réaliser les pansements et contrôler l’état de la plaie.

Le traitement de la douleur sera mis en place, surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période post-opératoire. Il est à prendre systématiquement les premières semaines afin d’éviter à la douleur de s’installer. Une attelle sert à immobiliser et à protéger votre genou, vous devez la porter durant les trois premières semaines.

Un traitement préventif de la phlébite doit impérativement être suivi jusqu’à la reprise d’une complète déambulation avec appui complet. Une surveillance bi hebdomadaire des plaquettes est impérative durant tout le temps de ce traitement.

Rééducation et reprise de l’activité

Pendant les six premières semaines suivant l’opération, la marche s’effectue à l’aide d’une paire de cannes afin de soulager le genou de votre poids avec une mise en décharge stricte de votre membre inférieur. L’attelle est maintenue lors de vos déplacements.

Au bout de six semaines, vous consulterez le Docteur Matthieu TURCAT muni d’une radiographie de contrôle. La mise en charge progressive de votre membre inférieur sera alors programmée. La rééducation insistera sur la récupération musculaire ainsi que sur la mise en charge. Si le verrouillage de votre genou est correct, l’attelle peut être définitivement enlevée. Il n’y a aucune limitation dans la flexion de votre articulation. La reprise de la conduite est envisageable dès que la marche s’effectue sans béquilles, généralement après le deuxième mois. La reprise des activités professionnelles est fonction de la charge physique imposée à votre genou, il faut compter en moyenne trois mois d’arrêt.

Risques et complications

La complication principale de l’ostéotomie tibiale de valgisation par addition est l’absence de consolidation de l’ostéotomie survenant dans 2 à 5% des cas. Dans ce cas une nouvelle intervention est indispensable et consiste à faire une greffe osseuse qui permet généralement une bonne consolidation secondaire.

L’infection du site opératoire peut survenir à distance ou précocement, une nouvelle intervention sera alors nécessaire pour enlever le matériel. Un traitement par plusieurs antibiotiques sera alors impératif.

Une phlébite peut également survenir nécessitant un traitement adapté par un spécialiste. Le suivi du traitement préventif est donc primordial.

Un hématome post-opératoire est une complication rare mais nécessitant quand elle survient un drainage chirurgical.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Le Docteur Matthieu TURCAT vous donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.

Quels sont les résultats attendus de l’opération

Ces interventions sont indiquées chez des patients âgés de moins de 60 ans. Elles permettent aux patients de voir les douleurs disparaître dans la majorité des cas toutefois parfois il peut persister un petit fond douloureux minime comparé à la période pré-opératoire.

L’avantage par rapport à la mise en place d’une prothèse est la sensation d’avoir toujours un genou naturel et de pouvoir le fléchir de manière plus importante et de retarder la mise en place d’une prothèse totale de genou.

La marche normale sans aucune boiterie est obtenue généralement au troisième mois suivant l’intervention. L’effet bénéfique d’une ostéotomie tibiale de valgisation dure en moyenne sept ans. Si les douleurs réapparaissent au bout de ce délai, la pose d’une prothèse de genou sera alors à envisager.

Arthrose de genou et prothèse de genou

Le traitement de l’arthrose dégénérative et invalidante du genou est indiquée quand la marche est très douloureuse et l’articulation enraidie à la mise en place d’une prothèse totale. Cette intervention permet de restaurer une mobilité articulaire et un appui moins douloureux assurant la reprise des activités physiques dans les meilleures conditions. L’intervention nécessite une hospitalisation de 6 jours environ, un séjour en centre de rééducation est possible mais non obligatoire.

Le genou correspond à l’articulation entre la partie basse du fémur (condyle fémoral) et la partie haute du tibia (plateau tibial). La rotule est une troisième partie osseuse qui est située en avant et qui fait partie de l’articulation. Les surfaces osseuses sont recouvertes de cartilage afin de leur permettre de glisser les unes contre les autres. De nombreux muscles et tendons entourent cette articulation et permettent d’étendre et de plier le genou ; leur rôle est essentiel dans la marche.

Qu’est-ce qu’une arthrose de genou ?

L’arthrose est l’usure du cartilage présent au niveau des surfaces de glissement. Elle débute en général sur une petite partie de l’articulation puis s’étend avec une vitesse variable à l’ensemble de l’articulation. Avec la disparition du cartilage, les zones osseuses se retrouvent directement en contact, le glissement articulaire devient alors difficile et douloureux. Progressivement, l’os se déforme ainsi que l’articulation. Des becs osseux (appelés ostéophytes) apparaissent et contribuent à l’enraidissement douloureux du genou rendant de par ce fait la marche de plus en plus difficile.

Les causes de l’arthrose sont souvent multiples et liées : âge, excès pondéral, traumatismes, déformation articulaire congénitale, maladies inflammatoires.

L’évolution se fait inexorablement vers l’enraidissement douloureux de l’articulation avec réduction progressive du périmètre de marche. Les blocages articulaires, les gonflements du genou, les douleurs nocturnes et la perturbation progressive des autres articulations font partie du tableau clinique et doivent hâter ou faire changer la prise en charge thérapeutique.

Pourquoi une opération ?

L’usure du cartilage malheureusement est irréversible et l’arthrose ne guérit pas spontanément. L’évolution naturelle se fait vers une dégradation articulaire déformante, un enraidissement douloureux et une marche de plus en plus difficile voire impossible.

Les anti-inflammatoires, les anti-douleurs et  les infiltrations peuvent suffire au départ finissent par ne plus être efficaces sur la douleur. Les difficultés de mouvement dans la vie quotidienne deviennent telles qu’il est utile voir indispensable d’envisager une intervention chirurgicale

Le but de l’opération est la diminution de la douleur arthrosique, la récupération des mobilités de l’articulation et la reprise normale de la marche. Toutefois, chaque patient étant différent, afin de mieux cerner l’indication opératoire, une discussion approfondie avec le Docteur Matthieu TURCAT est indispensable. Il jugera en fonction de votre âge, de votre mode de vie, de vos souhaits le moment le plus opportun pour intervenir.

Qu’est-ce qu’une prothèse totale de genou ?

Le but de la prothèse du genou est d’enlever les zones d’os et de cartilage qui sont usés, et de les remplacer par des pièces artificielles ayant les mêmes formes. Ces pièces sont en métal fait de différents alliage (chrome, cobalt, titane…) et sont articulées entre elles par une pièce en polyéthylène.

Une prothèse totale de genou se compose de plusieurs parties :

• Une pièce fémorale métallique est fixée au fémur avec ou sans ciment (fig. 1).

• Une pièce tibiale comprenant une quille d’encrage dans le tibia dont la fixation se fait avec ou sans ciment (fig. 2) et une partie en polyéthylène rotatoire afin d’améliorer la congruence articulaire et de diminuer les frottements articulaires et donc l’usure de la prothèse (fig. 3).

• Une pièce rotulienne également en polyéthylène dont la fixation osseuse se fait par ciment chirurgical (fig.4).

Eléments de la prothèse totale de genou :

Objectifs thérapeutiques principaux :

• Corriger les déformations des membres inferieurs

• Donner une mobilité satisfaisante : 0° à 120°

• Diminuer les douleurs

• Rendre un genou stable dans tous les plans

L’intervention

Une incision est réalisée au niveau de la partie antérieure du genou, elle est de 15 cm environ. L’abord du genou se fait à la partie interne de la rotule qui est poussée sur le côté pour accéder à l’articulation. Le cartilage usé est enlevé ainsi que les tissus inflammatoires et les excroissances osseuses. Le fémur, le tibia et la rotule sont alors préparés pour recevoir la prothèse. Les coupes osseuses sont très précisément définies afin de s’adapter parfaitement à la prothèse choisie.

Cette prothèse est implantée de manière à assurer une stabilité parfaite du genou avec la mobilité la plus complète possible.

La fermeture cutanée se fait avec des fils résorbables ou des agrafes. Des redons (petits tuyaux) seront mis en place durant l’intervention pour  éviter les hématomes, ils seront laissés en place durant trois jours en moyenne.

C’est une intervention qui dure en moyenne 75 minutes. Elle nécessite une hospitalisation d’environ huit jours.

La prothèse totale du genou peut être réalisée sous rachi-anesthésie ou bien sous anesthésie générale. C’est votre anesthésiste qui décide avec vous de la meilleure anesthésie en fonction de votre état de santé.

Après l’opération, un pansement stérile est mis en place pendant trois semaines. Le traitement de la douleur sera mis en place, surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période post-opératoire.

Une attelle sert à immobiliser et à protéger votre genou pendant les premiers jours et surtout très utile pour effectuer les premiers pas.

La rééducation post opératoire et la reprise des activités :

Le lendemain de l’intervention, le kinésithérapeute vous fait plier le genou, vous lève et vous aide à marcher. L’appui complet sur le membre inférieur opéré est tout de suite autorisé. Une paire de cannes anglaises est utile les premiers jours et peuvent être rapidement abandonnées en fonction de vos possibilités.

La récupération de la flexion du genou est très importante. Les 90° de flexion doivent impérativement être atteint à la fin de la première semaine.

La montée et la descente des escaliers se travaillent généralement avant votre sortie d’hospitalisation. A la sortie du Centre Hospitalier, la rééducation peut être réalisée à domicile, chez un kinésithérapeute ou en centre de rééducation.

La reprise du volant est envisageable après le premier mois. Celle du travail survient en général après le 2ème mois et cela en fonction de votre profession, une activité de bureau pouvant être plus précoce. Les activités sportives débutent progressivement après le 3ème mois.

Normalement, cette prothèse totale doit faire disparaître la plus grande partie des douleurs inhérentes à l’arthrose et elle doit vous permettre de marcher dans d’excellentes conditions. Les cannes anglaises doivent être rapidement abandonnées et les séances de rééducation ont pour but (entre autre) de vaincre votre appréhension pour la déambulation normale à l’extérieur de votre domicile. Elles doivent insister sur la récupération des amplitudes de flexion et ceci toujours en deçà du seuil douloureux.

Cependant, dans quelques rares cas, une complication peut survenir.

Quels sont les risques et les complications ?

Complications per-opératoires :

Il peut s’agir de complications générales liées à l’anesthésie, d’une complication pulmonaire, cardiaque ou digestive. Le risque de décès pendant l’intervention est devenu actuellement exceptionnel.

Il peut s’agir d’une complication locale lors de la mise en place de la prothèse :

• Blessure vasculaire responsable d’une hémorragie nécessitant une transfusion sanguine et/ou une intervention chirurgicale vasculaire.

• Lésion d’un nerf pouvant entraîner une paralysie post-opératoire transitoire ou définitive nécessitant éventuellement une chirurgie nerveuse secondaire.

• Fracture du fémur ou du tibia ou de la rotule en cas d’os fragilisé ou décalcifié. Cette fracture peut nécessiter un geste supplémentaire de réduction et d’ostéosynthèse par du matériel métallique.

• Rupture tendineuse et/ou ligamentaire nécessitant une suture secondaire.

Complications post-opératoires précoces :

Elles sont rares (2 à 3 % des cas).

• Une hémorragie secondaire ou un hématome qui peut nécessiter une évacuation chirurgicale.

• Une infection de la zone opératoire qui nécessite, si elle est diagnostiquée précocement (première semaine) un traitement antibiotique adapté généralement par voie intraveineuse associé à un lavage articulaire. Par contre si elle est diagnostiquée plus tard, une réintervention chirurgicale avec ablation des implants est impérative. Un fantôme prothétique en ciment (spacer) est laissé en place durant plusieurs mois pour permettre le traitement et l’éradication de l’infection. La remise en place de nouveaux implants se fait une fois l’infection guérie. Cette nouvelle intervention à lieu généralement plusieurs mois après un long et difficile traitement par une association de plusieurs antibiotiques.

• La formation et la migration d’un caillot sanguin : Phlébite, embolie pulmonaire d’où la nécessité d’un traitement anticoagulant jusqu’à la reprise d’un appui complet (en général un mois).

• La luxation ou le déplacement des implants prothétiques mis en place pendant l’opération peut nécessiter une réduction sous anesthésie générale voire une nouvelle intervention chirurgicale avec éventuel changement d’une ou des pièces prothétiques.

• Une différence de longueur des membres inférieurs qui ne peut être évitée avec certitude.

• Des calcifications dans la capsule ou dans les muscles de voisinage qui peuvent être responsables d’une diminution de la mobilité post-opératoire.

Complications post-opératoires tardives :

• Une raideur articulaire persistante plus ou moins importante du genou est souvent liée à l’état du genou avant l’intervention. La rééducation est primordiale particulièrement la récupération de la flexion. En cas de stagnation ou de récupération insuffisante de la mobilité, une mobilisation sous anesthésie générale voire une arthrolyse chirurgicale peuvent être proposées.

• Le défaut d’axe pré-opératoire ne peut pas toujours être complètement corrigé, l’intervention étant souvent un compromis que le Docteur Matthieu TURCAT estime le meilleur possible pendant l’intervention.

• Une instabilité d’origine ligamentaire ne peut pas toujours être totalement évitée et est généralement bien tolérée, fonctionnellement.

• La persistance de douleurs est parfois constatée sans explication vraie malgré une prothèse parfaitement posée (50 % des cas).

• Avec le temps la prothèse peut se desceller plus rapidement que prévu et nécessiter alors un remplacement prothétique

• Cette prothèse peut aussi être le siège d’une infection tardive par la migration d’un microbe à partir d’un foyer infectieux autre (urinaire, dentaire, panaris, etc…). Le traitement en urgence de tout foyer infectieux est donc impératif.

• Les prothèses totales de genou actuelles ont une durée de vie importante supérieure en moyenne à 15 ans. En cas d’usure importante et invalidante, le changement des implants prothétiques est conseillé.

• Certaines pièces de la prothèse peuvent parfois être le siège d’une fracture. Il s’agit en général d’un défaut de conception ou de fabrication de la prothèse. Une nouvelle intervention est obligatoire pour effecteur le remplacement de la pièce cassée.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Le Docteur Matthieu TURCAT vous donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.

Quels sont les résultats attendus de votre opération ?

90 à 95% des patients traités sont très satisfaits ou satisfaits de leur intervention. 
La survie de la prothèse de genou est en moyenne de 90% à 15 ans, ce qui signifie que sur 100 patients opérés 90 patients ont toujours leur prothèse 15 ans plus tard.

Les résultats de cette technique sont donc très encourageants. Les douleurs disparaissent rapidement et la mobilité et la force musculaire récupèrent les premiers mois. La marche normale sans aucune boiterie est obtenue généralement dans les 2 mois suivant l’intervention.

Même si la reprise des activités est souvent complète, il est tout de même préférable d’éviter les travaux de force et les sports violents.

Les complications citées sont nombreuses mais extrêmement rares et il ne faut pas oublier que dans l’immense majorité des cas cette intervention permet de supprimer totalement les douleurs et d’obtenir une meilleure mobilité du genou, et ce pendant plusieurs années.

La ligamentoplastie du genou

La stabilité du genou est assurée par des ligaments qui sont des sortes de haubans plus ou moins élastiques maintenant les surfaces articulaires en contact. Le ligament croisé antérieur, situé à l’intérieur de l’articulation, relie la partie antérieure du tibia à la partie postérieure du fémur. Il empêche le tibia de partir en avant et stabilise le genou lors des mouvements de pivot.

Qu’est-ce que la rupture du ligament croisé antérieur ?

Les ruptures sont toujours traumatiques lors de torsion ou lors d’une hyper extension du genou (chute à ski, shoot dans le vide…).

Ce ligament quand il est rompu donne une laxité à l’articulation du genou qui peut en fonction de vos activités physiques se traduire par une instabilité articulaire à l’origine de dérobements de votre genou.

Pourquoi une opération ?

La rupture du ligament croisé antérieur cicatrise mal et souvent de façon non fonctionnelle. Les répercussions sur la stabilité du genou sont donc fréquentes et variables selon les cas et surtout dépendent de la sollicitation du genou. Effectivement, 
certains mouvements (pivots contact), effectués notamment lors de la pratique du sport, ne peuvent se faire sans un Ligament Croisé Antérieur efficace. Cette lésion ligamentaire entraîne donc une instabilité de l’articulation qui peut se traduire par des dérobements du genou.

Ces accidents d’instabilité s’apparentent à des subluxations articulaires pouvant occasionner des lésions du cartilage, des ménisques et des autres ligaments. Ce mauvais fonctionnement dynamique de l’articulation fini par entraîner une dégradation progressive des surfaces articulaires et osseuses aboutissant à l’arthrose.

Le but de la ligamentoplastie du croisé antérieur est donc de retrouver une bonne stabilité de l’articulation grâce à ce remplacement ligamentaire. Ainsi les activités sportives peuvent être reprises dans de bonnes conditions et surtout la dégradation méniscale, cartilagineuse et ligamentaire du genou est évitée. L’évolution arthrosique accélérée est donc stoppée.

Quel type d’intervention ?

La ligamentoplastie du ligament croisé antérieur consiste à remplacer le ligament rompu par un transplant prélevé sur votre genou.

Actuellement, deux types de transplants sont communément utilisés pour remplacer votre ligament :

• Le tendon rotulien : on prélève le 1/3 central de votre tendon rotulien avec une pastille osseuse tibiale et rotulienne à chaque extrémité de celui-ci pour permettre la fixation osseuse du transplant.

• Le DIDT : on prélève deux tendons situés à la face interne du genou au niveau de la patte d’oie (le droit interne et le demi-tendineux), ces deux tendons sont chacun pliés en deux et ce nouveau ligament à 4 brins remplacera le LCA rompu.

Après avoir préparé le transplant le reste de l’intervention s’effectue sous arthroscopie (à l’aide d’une caméra rentrée à l’intérieur du genou). Cette technique permet de mieux voir les lésions articulaires, de traiter une éventuelle lésion méniscale associée, et surtout de mieux placer le nouveau ligament.

Cette intervention dure en moyenne 45 mn. Le Docteur Matthieu TURCAT préfère effectuer la technique qu’il maîtrise le mieux : la technique du DIDT.

Après avoir fait le bilan des lésions articulaires, les restes du ligament rompu sont enlevés et les tunnels osseux fémoral puis tibial sont effectués conformément à l’anatomie du genou et à l’orientation précise du ligament croisé antérieur.

Le transplant tendineux est ensuite passé dans les tunnels osseux.

La fixation de celui-ci est assurée grâce à une vis d’interférence résorbable sur le tibia et un endo-bouton sur le fémur.

Les suites opératoires :

Elles sont généralement simples. Il n’y a pas de conséquences du prélèvement tendineux sur la mobilité du genou. L’hospitalisation peut se faire en ambulatoire. L’appui du membre inférieur sous couvert d’une attelle baleinée est repris immédiatement. Cette attelle est à porter durant une quinzaine de jours jusqu’à ce que les muscles permettent un bon verrouillage du genou.

Il n’y a pas de restriction de la mobilité du genou, la flexion et l’extension doivent impérativement être travaillées rapidement et sans limitation. Une bonne rééducation avec une récupération rapide des mobilités est le garant d’un bon résultat fonctionnel. Toutefois, certaines règles pour le travail post-opératoire sont importantes pour ne pas léser le nouveau ligament, il faut en discuter avec votre kinésithérapeute afin de bien les comprendre et les  intégrer.

La marche avec des cannes anglaises et une attelle non articulée est souhaitable durant les trois premières semaines afin de soulager votre genou du poids du corps.

En pratique le vélo d’appartement et la natation (crawl, pas de brasse) peuvent être débutés au 45ème jour, la course à pied en terrain plat au 90ème jour, les sports de pivot contact au sixième mois.

La reprise des activités professionnelles est variable en fonction du métier. Une activité contraignante du genou ne peut être envisagée qu’à partir du quatrième mois.

Les risques et complications

• Un hématome peut se former suite à un saignement intra articulaire post opératoire. En fonction de son importance, une évacuation arthroscopique peut être nécessaire.

• Une raideur articulaire peut se développer si la rééducation post opératoire n’est pas bien prise en charge.

• Une algodystrophie avec déminéralisation articulaire et enraidissement peut survenir et nécessiter un traitement approprié par injections de calcium durant plusieurs mois.

• Une infection de l’articulation reste exceptionnelle puisque le geste chirurgical est réalisé sous arthroscopie. Cette complication connue nécessite un lavage du genou et la mise sous antibiotiques plus ou moins longue.

• Une phlébite par formation d’un thrombus veineux est une complication non exceptionnelle aux conséquences potentiellement graves. Le suivi du traitement préventif de cette thrombose par injections journalières d’HBPM (Lovenox, Innohep…) est impératif.

Les risques énumérés ci-dessus ne constituent pas une liste parfaitement exhaustive. Le Docteur Matthieu TURCAT vous donnera toutes les explications complémentaires nécessaires et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier.

Les résultats attendus de votre opération

Généralement, un très bon  résultat de l’intervention sur la mobilité et la stabilité du genou est obtenu très rapidement avec notamment une disparition des blocages et des sensations douloureuses d’instabilité. Toutefois, le suivi post opératoire d’une bonne rééducation fonctionnelle est primordial pour parfaire le résultat final.

La reprise des activités sportives se fait généralement dans les meilleures conditions toutefois, le ligament remplacé n’est pas meilleur que le ligament d’origine et une nouvelle rupture peut toujours survenir. Il faut donc rester vigilant face aux risques que représentent les sports de pivot contact comme les sports collectifs, les sports de combat et le tennis.

Docteur Mathieu Turcat, Chirurgien orthopedique sur aix en provence