Arthrose et prothèse de hanche

L’articulation de la hanche est une des articulations majeures des membres inférieurs. Elle conditionne l’autonomie et la vie sociale des Hommes. Son atteinte est généralement très handicapante physiquement mais aussi psychologiquement. La prise en charge thérapeutique doit donc être efficace et permettre de régler rapidement la pathologie en cause. L’arthrose de la hanche est l’atteinte pathologique la plus fréquente de cette articulation.

Qu’est-ce qu’une arthrose de la hanche?

La hanche correspond à l’articulation entre le bassin et le fémur. La tête fémorale s’articule avec le cotyle pour assurer les mouvements. Ces surfaces osseuses sont recouvertes de cartilage pour favoriser le glissement et la dynamique articulaire aidées en cela par l’action des nombreux muscles qui entourent l’articulation.

Sous l’action conjuguée du vieillissement et des contraintes articulaires (poids, hyper utilisation) ces surfaces s’usent et on voit apparaître une altération progressive du cartilage, des modifications de l’os sous-chondral, une apparition de géodes osseuses d’hyperpression et une production ostéophytique cotyloïdienne et fémorale.

Ces modifications occasionnent des douleurs au niveau de la hanche et du membre inférieur ainsi qu’un enraidissement et une boiterie à la marche.

Il s’agit de la maladie de la hanche la plus fréquente. Elle est parfois bilatérale et s’observe généralement chez l’adulte de plus de 60 ans avec une prédominance chez les femmes.

Pourquoi une opération ?

Inexorablement, les signes cliniques se majorent. La douleur diurne puis nocturne devient un véritable handicap dans la vie journalière avec une réduction progressive du périmètre de marche qui finit par confiner le patient à son domicile. La raideur empêche les gestes simples de la vie quotidienne, les muscles fondent.

Malheureusement l’usure du cartilage est irréversible et l’arthrose ne guérit pas spontanément. Le traitement médical ne faisant plus effet, un remplacement prothétique de l’articulation endommagée est donc nécessaire.

Cette intervention permettra de faire disparaître les phénomènes douloureux à la marche, au repos et de restaurer une mobilité normale de la hanche opérée. Ainsi la déambulation pourra reprendre dans les meilleures conditions et donc l’autonomie du patient dans sa vie quotidienne en sera considérablement améliorée.

Quel type d’intervention ?

La mise en place d’une prothèse totale de hanche a pour but d’enlever chirurgicalement les zones articulaires endommagées, douloureuses et de les remplacer par des implants prothétiques au niveau de la tête fémorale et au niveau du cotyle (partie articulaire du bassin).

Cette intervention se pratique par une incision courte (8 à 10 cm) située à la partie postéro-externe de la région fessière ou antéro-externe.

La progression jusqu’à l’articulation se fait en respectant les différents groupes musculaires.

Une fois l’articulation atteinte, celle-ci est luxée pour permettre au Docteur Matthieu TURCAT de travailler dans les meilleures conditions. La tête fémorale et son col sont sectionnés très précisément selon la planification radiologique pré-opératoire. Il en va de même pour le cotyle qui est préparé par fraisages successifs.

La prothèse comporte donc plusieurs éléments : la cupule qui est une partie hémisphérique creuse implantée au niveau du cotyle et la tige avec une tête sphérique qui est implantée au niveau du fémur. Ces deux parties s’articulent entre elles par l’intermédiaire d’un insert en polyéthylène ou en céramique.

L’intervention dure en moyenne 1 heure.

L’anesthésie est souvent générale mais une rachi anesthésie demeure

possible. La décision sera prise avec l’anesthésiste lors de la consultation pré opératoire.

Après l’opération, les phénomènes douloureux restent peu prononcés. Ils sont généralement très bien contrôlés par le traitement antalgique à la seringue automatique institué par l’anesthésiste. La cicatrice de l’intervention sera contrôlée régulièrement. Les redons (petits tuyaux drainant le sang) sont laissés en place en moyenne quatre jours.

Les suites opératoires

La douleur est généralement bien contrôlée, toutefois il est possible d’avoir quelques phénomènes algiques lors du premier lever qui interviendra dès le lendemain de l’intervention. N’hésitez pas à en faire part à l’équipe soignante ou au Docteur Matthieu TURCAT.

La marche peut être reprise dès le lendemain de l’intervention. Elle sera travaillée avec le kinésithérapeute. Il vous enseignera les gestes à éviter afin de ne pas trop solliciter votre prothèse.

La déambulation s’effectuera au début à l’aide d’un déambulateur ou avec une paire de cannes Anglaises. Ces cannes sont à garder jusqu’à la première consultation de contrôle avec le Docteur Matthieu TURCAT (environ cinq semaines).

Des pansements sont à refaire tous les deux à trois jours durant une période de trois semaines.

Un traitement préventif de la phlébite ainsi que sa surveillance sont impératifs jusqu’à la reprise de l’autonomie (cinq semaines environ).

La sortie du Centre Hospitalier se fait généralement en Centre de rééducation mais peut également dans certains cas être envisagée à domicile pour les jeunes patients.

La rééducation assidue et bien conduite de votre prothèse est garante d’un bon résultat. La tonification de vos muscles est primordiale pour une bonne stabilité de votre hanche.

Les risques et complications

Pendant l’intervention :

• Les vaisseaux sanguins et les nerfs qui passent à proximité de l’articulation peuvent être blessés accidentellement occasionnant alors des hémorragies ou des paralysies pouvant nécessiter des soins chirurgicaux particuliers, soit immédiats, soit différés.

• Les gestes osseux (fémur, cotyle) peuvent si la structure osseuse est fragile occasionner des fractures accidentelles. Celles-ci seront traitées dans le même temps opératoire ou en différé si la révélation de cette fragilité osseuse est tardive.

Après l’intervention :

• Un hématome peut survenir nécessitant un drainage chirurgical.

• Une infection de la zone opératoire qui nécessite, si elle est diagnostiquée précocement (première semaine) un traitement antibiotique adapté généralement par voie intraveineuse associé à un lavage articulaire. Par contre, si elle est diagnostiquée plus tard, une réintervention chirurgicale avec ablation des implants est impérative. Un fantôme prothétique en ciment (spacer) est laissé en place durant plusieurs mois pour permettre le traitement et l’éradication de l’infection. La remise en place de nouveaux implants se fait une fois l’infection guérie. Cette nouvelle intervention à lieu généralement plusieurs mois après un long et difficile traitement par une association de plusieurs antibiotiques. Il est impératif et incontournable.

• La formation et la migration d’un caillot sanguin : Phlébite, embolie pulmonaire d’où la nécessité d’un traitement anticoagulant jusqu’à la reprise d’un appui complet (en général un mois).

• La luxation ou le déplacement des implants prothétiques mis en place pendant l’opération peut nécessiter une réduction sous anesthésie générale voire une nouvelle intervention chirurgicale avec éventuel changement d’une ou des pièces prothétiques.

• Une différence de longueur des membres inférieurs ne peut être évitée avec certitude. Elle nécessitera alors le port de semelles compensatrices.

• Des calcifications dans la capsule ou dans les muscles de voisinage peuvent être responsables d’une diminution de la mobilité post-opératoire.

Les risques énumérés ci-dessus ne constituent pas une liste exhaustive. Chaque cas est particulier et les complications post-opératoires peuvent être diverses et variées. Toutefois elles sont rares et en cas de problème il est impératif qu’un dialogue s’installe avec vos praticiens (le Docteur Matthieu TURCAT et l’anesthésiste) afin de trouver les solutions les plus rapides et adéquates pour régler ce contre temps.

Les résultats attendus de votre opération

Les résultats sont généralement excellents sur la douleur et la reprise des activités. La Prothèse Totale de Hanche a été baptisée : « Intervention Reine de la Chirurgie Orthopédique ».

Votre autonomie pourra être retrouvée dans les meilleures conditions mais sous deux réserves :

• Vous devez impérativement éviter les mouvements sollicitant votre prothèse en risquant de la luxer.

• Il est important de continuer à entretenir votre musculature fessière qui a tendance à s’affaiblir avec l’âge.

La marche normale sans aucune boiterie est obtenue généralement dans les semaines suivant l’intervention.

Généralement les patients oublient qu’ils ont une prothèse de hanche… c’est bien mais il ne faut pas pour autant être imprudent et éviter la pratique des activités contraignantes ou violentes pouvant aboutir à une usure précoce de vos implants prothétiques.

La durée de vie moyenne d’une prothèse de hanche est d’environ 20 ans en l’absence de complications.

Changement de prothèse totale de hanche

La mise en place d’une prothèse de hanche est généralement réalisée suite à une usure arthrosique de cette articulation ou suite à une fracture. Malheureusement, les contraintes mécaniques sur cette prothèse entraînent des phénomènes d’usure au bout de nombreuses années. Si la prothèse devient douloureuse, un descellement peut être suspecté qui conduira logiquement à un changement d’une ou plusieurs pièces de la prothèse.

Qu’est-ce qu’un descellement ?

Le descellement survient généralement suite au vieillissement et à l’usure de la prothèse. Le contact entre l’os et les implants n’est alors plus parfait rendant l’appui et les mouvements douloureux en raison de cette mauvaise fixation. Parfois, ce descellement peut être dû à une infection bactérienne.

Plus la prothèse est mobile, plus elle abîme l’os sensé la fixer. Progressivement les phénomènes douloureux augmentent entraînant boiterie et réduction du périmètre de marche.

L’intervention devient alors obligatoire.

Pourquoi une opération ?

En l’absence de traitement, les choses ne s’arrangent pas spontanément, bien au contraire, les dégâts osseux se majorent surtout si le descellement est d’origine infectieuse. Parfois, les mobilités sont telles qu’un déplacement prothétique ou une fracture osseuse peuvent se voir.

L’intervention précoce évite donc la majoration des lésions.

Quel type d’intervention ?

C’est généralement une intervention plus lourde que la mise en place de votre prothèse initiale. Elle consiste en l’ablation de la prothèse usée ou infectée et à son remplacement par une autre prothèse pouvant se fixer correctement sur l’os abîmé. Ce remplacement peut se faire d’emblée ou secondairement s’il s’agit d’une infection.

Les différents types de descellement sont très variables et peuvent toucher le fémur et/ou le cotyle. C’est pourquoi les interventions de reprise sont toutes différentes mais généralement la taille de la prothèse mise en place sera supérieure à votre ancienne prothèse.

Il arrive également qu’une seule partie de la prothèse soit changée en fonction de l’usure de celle-ci.

Certains gestes complémentaires sont parfois nécessaires pour enlever la prothèse et fixer correctement la suivante comme une ostéotomie fémorale d’exposition, l’apport de greffons osseux ou la pratique d’une ostéosynthèse par plaque, vis ou cerclage.

Les suites opératoires

La douleur est généralement bien contrôlée. Toutefois, il est possible d’avoir quelques phénomènes algiques lors du premier lever et au cours des trois premiers jours post-opératoires.

La marche peut être reprise généralement dès le lendemain de l’intervention mais parfois en fonction du geste réalisé et des dégâts osseux une mise en décharge peut être nécessaire durant plusieurs semaines.

Dans tous les cas, votre déambulation sera travaillée avec le kinésithérapeute. Il vous enseignera les gestes à éviter afin de ne pas trop solliciter votre nouvelle prothèse.

La marche s’effectuera au début à l’aide d’un déambulateur ou avec une paire de cannes Anglaises. Ces cannes sont à garder jusqu’à la première consultation de contrôle avec le Docteur Matthieu TURCAT (environ cinq semaines).

Au niveau de la cicatrice, des pansements sont à refaire tous les deux à trois jours durant une période de trois semaines.

Un traitement préventif de la phlébite ainsi que sa surveillance sont impératifs jusqu’à la reprise de l’autonomie (cinq semaines environ).

La sortie du Centre Hospitalier se fait généralement en Centre de convalescence.

La rééducation assidue et bien conduite de votre nouvelle prothèse est garante d’un bon résultat. La tonification de vos muscles est primordiale pour une bonne stabilité de votre hanche.

Les risques et complications

Pendant l’intervention :

• Les vaisseaux sanguins et les nerfs qui passent à proximité de l’articulation peuvent être blessés accidentellement occasionnant alors des hémorragies ou des paralysies pouvant nécessiter des soins chirurgicaux particuliers, soit immédiats, soit différés.

• Les gestes osseux (fémur, cotyle) peuvent si la structure osseuse est fragile occasionner des fractures accidentelles. Celles-ci seront traitées dans le même temps opératoire ou en différé si la révélation de cette fragilité osseuse est tardive.

Après l’intervention :

• Un hématome peut survenir nécessitant un drainage chirurgical.

• Une infection de la zone opératoire qui nécessite, si elle est diagnostiquée précocement (première semaine), un traitement antibiotique adapté généralement par voie intraveineuse associé à un lavage articulaire. Par contre, si elle est diagnostiquée plus tard, une réintervention chirurgicale avec ablation des implants est impérative. Un fantôme prothétique en ciment (spacer) est laissé en place durant plusieurs mois pour permettre le traitement et l’éradication de l’infection. La remise en place de nouveaux implants se fait une fois l’infection guérie. Cette nouvelle intervention à lieu généralement plusieurs mois après un long et difficile traitement par une association de plusieurs antibiotiques. Il est impératif et incontournable.

• La formation et la migration d’un caillot sanguin : Phlébite, embolie pulmonaire d’où la nécessité d’un traitement anticoagulant jusqu’à la reprise d’un appui complet (en général un mois).

• La luxation ou le déplacement des implants prothétiques mis en place pendant l’opération peut nécessiter une réduction sous anesthésie générale voire une nouvelle intervention chirurgicale avec éventuel changement d’une ou des pièces prothétiques.

• Une différence de longueur des membres inférieurs ne peut être évitée avec certitude. Elle nécessitera alors le port de semelles compensatrices.

• Des calcifications dans la capsule ou dans les muscles de voisinage peuvent être responsables d’une diminution de la mobilité post-opératoire.

Les risques énumérés ci-dessus ne constituent pas une liste exhaustive. Chaque cas est particulier et les complications post-opératoires peuvent être diverses et variées. Toutefois elles sont rares et en cas de problème il est impératif qu’un dialogue s’installe avec vos praticiens (le Docteur Matthieu TURCAT et l’anesthésiste) afin de trouver les solutions les plus rapides et adéquates pour régler ce contre temps.

Les résultats attendus de votre opération

Il s’agit d’un remplacement de votre prothèse de hanche usée ou infectée. Les résultats en aucun cas ne peuvent être comparés avec une première intervention sur hanche « vierge ».

Une raideur ainsi que des douleurs trochantériennes, fessières ou inguinales peuvent perdurer durant plusieurs mois toutefois les résultats sont généralement bons par rapport au handicap occasionné par votre ancienne prothèse.

Votre autonomie pourra être retrouvée dans les meilleures conditions mais sous trois réserves :

• Vous devez impérativement éviter les mouvements sollicitant votre prothèse en risquant de la luxer.

• Il est important de continuer à entretenir votre musculature fessière qui a tendance à s’affaiblir avec l’âge.

• Adaptez votre activité pour économiser votre hanche et aménagez votre habitation (pas de fauteuils profonds, poignées dans les toilettes et la salle de bain pour vous relever et vous soutenir, pas d’escaliers).

• Enfin, le résultat est souvent corrélé avec le degré de l’atteinte osseuse. Généralement, l’appui complet est toujours possible au bout de deux mois (souvent plus tôt) et une activité normale peut être reprise entre deux et quatre mois.

Docteur Mathieu Turcat, Chirurgien orthopedique sur aix en provence